Pazienti Bariatrici e post Bariatrici

Interventi Bariatrici e Comorbidità

 

 

-Bariatrici e Disturbi Alimentari Psicogeni-

--Creazione di un servizio clinico, includente anche dei gruppi informativi e di sostegno, per i pazienti Post Bariatrici con disturbi psicogeni dell' alimentari, e altre comorbilità psicopatologiche, o distress emotivo.--

-Informazioni di base.

Negli ultimi decenni, nel mondo occidentale, si sono sviluppate in maniera pandemica, così come dichiarato dall’OMS, due problematiche importanti, e costituenti un grosso ostacolo, al raggiungimento di quel tanto auspicato stato di benessere fisico, mentale e sociale. Parliamo dell’obesità, e dei disturbi alimentari psicogeni. Nel mondo occidentale, l’aumento della disponibilità di cibo, e le sempre più ridotte opportunità di dispendio energetico, hanno determinato la comparsa di problematiche con rilevanza sociale sempre più importante, legate al cibo, e al rapporto che una considerevole parte della popolazione, ha con il cibo e l’alimentazione in genere. Prima tra queste l’obesità. Infatti, il cibo, non è mai stato così accessibile, e i prodotti ricchi in grassi e zuccheri, cioè ad alta densità calorica e basso potere saziante, sono quelli più economici. Di conseguenza, le società moderne, sono viste come ambienti obesogenici. Ciò significa, che esse conducono a consumare cibo in eccesso, e aumentare la diffusione di stili di vita sedentari, accrescendo così, il rischio di obesità. Queste influenze, prendono forma nei vari scenari, come la famiglia, la scuola, la comunità, e il luogo di lavoro. Oltre a danneggiare il benessere e la salute di vaste porzioni della popolazione, e generare forti spese da parte dei servizi sanitari, l’obesità ha un impatto impressionante e inaccettabile sui bambini. I bambini obesi, sono esposti per una quantità maggiore di anni alla sindrome metabolica, e vanno incontro a comorbilità, come ad esempio, la comparsa del diabete in fasi più precoci della vita. In particolare, In Italia, il ministero della salute, ha effettuato un monitoraggio denominato “okkio alla salute”, indirizzato alla fascia giovane della popolazione (6-17 anni). I dati dell’indagine 2010, di Okkio alla Salute, a cui hanno partecipato, oltre 42 mila alunni della terza classe primaria, e 44 mila genitori, confermano livelli preoccupanti di cattive abitudini alimentari, stili di vita sedentari, ed eccesso ponderale: il 22,9% dei bambini misurati, è risultato in sovrappeso, e l’11,1% in condizioni di obesità. Evidente la variabilità regionale, con percentuali generalmente più basse nell’Italia settentrionale, e più alte nel Sud. Dalle interviste dell’indagine Multiscopo dell’Istat “Aspetti della vita quotidiana, Anno 2009” (pdf 1,4 Mb), emerge che, riguardo alla diffusione di sovrappeso e obesità, in Italia nel periodo 2001-2009, è aumentata sia la percentuale di coloro che sono in sovrappeso (dal 33,9% nel 2001 al 36,1% nel 2009), sia quella degli obesi (dall’8,5% nel 2001 al 10,3% nel 2009). La quota di popolazione in condizione di eccesso ponderale, cresce al crescere dell’età, passando dal 19% tra i 18 e i 24 anni, a oltre il 60% tra i 55 e i 74 anni, per poi diminuire lievemente nelle età più anziane (55,9% tra le persone con più di 75 anni). Le condizioni di sovrappeso e obesità, sono più diffuse tra gli uomini che tra le donne: il 45,2% degli uomini è in sovrappeso, e l’11,3% è obeso, rispetto al 27,7% e al 9,3% delle donne. A livello territoriale, si osserva che la condizione di sovrappeso e obesità è più diffusa nel Sud (50,9%). Secondo i dati raccolti nel 2010, dal sistema di sorveglianza Passi, il 32% degli adulti risulta in sovrappeso, mentre l’11% è obeso: complessivamente, quindi, più di quattro adulti su dieci (42%), sono in eccesso ponderale. Inoltre, dal confronto con le stime dei tre anni precedenti, considerando solo le Asl che hanno partecipato alla sorveglianza per l’intero periodo, nel quadriennio 2007-2010, si nota che il valore delle persone in eccesso ponderale, è rimasto stabile: 43% nel 2007 e nel 2008, 42% nel 2009 e nel 2010.

-Obesità Patologica.

Le cause dell’obesità sono molteplici, sia ambientali, che genetico-costituzionali, ma tutte contribuiscono ad alterare l’equilibrio dello stato di nutrizione, cioè il rapporto tra introito calorico e dispendio energetico, a sfavore di quest’ultimo, e a “tarare” la spontanea regolazione che ogni organismo attua del proprio peso corporeo, verso livelli più elevati. L’obesità dei genitori, è un forte indice per l’obesità della prole: se un genitore è obeso, la possibilità di avere un figlio obeso è del 40%, mentre, se entrambi i genitori sono obesi, la probabilità sale a ben il 70%. Nonostante la componente genetica abbia un ruolo importante nello sviluppo dell’obesità, i fattori ambientali e comportamentali, contribuiscono fortemente al suo mantenimento, ed è proprio su questi, che è fondamentale intervenire. La famiglia,gioca un ruolo importante nella genesi e nel mantenimento dell’obesità infantile.L’obesità patologica, è, dunque, quella condizione di aumento ponderale diventata pericolosa per la salute del paziente, ed espressa, da un IMC uguale e superiore a 30 kg/m2. Può associarsi a comorbidità e disfunzionalità varie, tra cui, un ampio spettro di disturbi psicologici (stati depressivi, disturbi emotivi, di personalità, abusi da sostanze psicotrope, disturbi compulsivi, e disturbi alimentari quali il binge eating disorder, e la bulimia). Nei casi di obesità patologica, ove le terapie canoniche quali dieta, esercizio fisico, farmacoterapia, psicoterapia, non hanno avuto successo, e che hanno inoltre concomitanti complicazioni dovute all’obesità, può essere utilizzata la chirurgia per la perdita del peso. La FDA (Food and Drugs Administration) ha indicato delle linee guida da seguire, l’intervento chirurgico va preso in considerazione in pazienti con le seguenti caratteristiche:

•BMI > 40 (BMI >35 se associato a patologie che trarrebbero beneficio del calo ponderale)

•Età compresa tra 18 e 65 anni

•Obesità datante da almeno 5 anni

•Pregressi tentativi di dieta falliti negli ultimi 3 anni

Rappresentano controindicazione al trattamento chirurgico, la presenza di alcolismo, epatopatie importanti, patologie renali, patologie intestinali, gravi problemi psichiatrici e ridotta aspettativa di vita. Molto importante è la valutazione psicologica del paziente. Il chirurgo bariatrico, per individuare la metodica più consona al paziente, oltre alle linee guida della FDA, valuta la situazione clinica e di salute del paziente, il comportamento alimentare, lo stile di vita, l’ambiente in cui vive, l’età, l’aspettativa di vita, la compliance, le motivazioni, e ogni altro parametro che può dare indicazione su come il paziente può affrontare il percorso di cura.

-Intervento bariatrico e psicopatologia.

In uno studio intitolato appunto “Psychosocial and Behavioral Aspects of Bariatric Surgery”, il prof. David B. Sarwer sottolinea come sia evidente una problematica psicopatologica in questi pazienti: “La relazione tra obesità estrema, e psicopatologia, è complicata. Non è chiaro, se la psicopatologia, è una causa o conseguenza di obesità estrema. Rapporti aneddotici, suggeriscono che alcuni individui possono mangiare troppo, come meccanismo di coping disadattivo per problemi psicologici, contribuendo così all’obesità. Per altri, gli effetti nocivi per la salute e lo stigma sociale di estrema obesità, possono contribuire a uno stato d'animo o disturbo d'ansia, in un individuo altrimenti sano psicologicamente.” Inoltre, il prof. Sarwer, mette in evidenza la marcata instabilità della carica emotiva vissuta dai pazienti, che si esprime in uno spettro di disturbi psicopatologici: “Gli individui con obesità estrema che si presentano per la chirurgia bariatrica, sembrano soffrire di una serie di esperienze psicosociali spiacevoli. Diversi studi, suggeriscono un aumento del tasso di sintomi psichiatrici e psicopatologia formale. Disturbi dell'umore e d'ansia, sembrano essere le condizioni più comuni, anche se una minoranza significativa pare anche avere il BED(Binge Eating Disorder). I candidati alla chirurgia, sembrano sperimentare una qualità di vita alterata in diversi settori, tra cui la salute fisica, l'immagine del corpo, e la sua funzionalità. In tutti i settori della ricerca sugli interventi bariatrici, molti studi hanno sofferto di notevoli problemi metodologici, che mettono in discussione la validità dei loro risultati. Pertanto, la conclusione più appropriata di questa ricerca, potrebbe essere che i candidati di chirurgia bariatrica, sono ad aumentato rischio di problemi psicosociali. Se sufficientemente gravi, tali difficoltà, possono influenzare il risultato postoperatorio, tra cui la capacità del paziente, di aderire alle esigenze dietetiche postoperatorie. Inoltre esse, possono contribuire ad un aumento della frequenza di eventi indesiderati, quali, nausea, vomito, e il dumping gastrica. Complicanze comportamentali preoperatorie possono anche mettere in pericolo la perdita di peso post-operatorio, e a lungo termine, il mantenimento del peso. Ad oggi, questi problemi, hanno ricevuto poca attenzione nella letteratura”. In modo ancora più specifico, Kathryn Hillstrom e Nicole M. Avila nel loro studio intitolato “BED, Bulimia in Bariatric Surgery Patients” mettono in evidenza che: “L'attenta valutazione dei comportamenti alimentari, e consulenza nutrizionale, sono elementi importanti di risultati chirurgici di successo. Gli individui che hanno una storia di disturbi alimentari formali, come Binge Eating Disorder o bulimia nervosa, o coloro che sviluppano comportamenti alimentari anomali nel contesto della perdita di peso post-chirurgica, probabilmente hanno bisogno di una gestione di questi sintomi, per poter sviluppare un comportamento alimentare “sano”, e recuperare una condizione normalizzante dopo l'intervento chirurgico". In un campione di quasi 300 individui obesi, che potevano beneficiare di un intervento chirurgico di bypass gastrico, il 66% aveva una storia di vita di un disturbo alimentare, e il 48% ha incontrato i criteri diagnostici per BED, al momento della loro valutazione pre-operatoria per la chirurgia bariatrica. Del 48% con diagnosi di BED pre intervento, il 28,8%, ha sviluppato bulimia nervosa post intervento. In uno studio simile con meno pazienti, solo il 12% ha riferito di sé il vomito, come un mezzo per controllare il peso, dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, è stato ampiamente ipotizzato, che i disturbi alimentari dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico, probabilmente sono sotto stimati ed erroneamente identificati in ambito clinico (Hillstrom- Avila). Secondo uno studio condotto da Kruseman e colleghi, il comportamento alimentare, non deve essere proiettato solo durante la valutazione psicologica prima dell'intervento, ma anche periodicamente dopo l'intervento chirurgico, in quanto questi disturbi, sono frequenti e possono verificarsi in qualsiasi momento. Una terapia di gruppo continua, la terapia individuale, e il supporto nutrizionale,risultano fondamentali per un successo completo dell’intervento bariatrico. In uno studio di follow-up di sette anni, Steffen e colleghi, hanno introdotto un approccio multidisciplinare alla chirurgia post-bariatrica, che ha ridotto la comorbilità e l'incidenza di disturbi alimentari e psicologici. Il follow-up intensivo, comprendeva visite regolari con uno specialista dell’ obesità, e la partecipazione settimanale a gruppi di terapia, dedicati ai cambiamenti dello stile di vita e alla educazione nutrizionale. La combinazione di gruppo/individuali, e la terapia medica nutrizionale, ha ridotto i comportamenti di perdita di peso deleteri, la comorbilità e l’incidenza dei disturbi alimentari. Durante le sessioni individuali, e di terapia di gruppo, la causa o le cause del disturbo alimentare, che possono includere la depressione, dei traumi, e l'ansia, devono essere scoperte ed elaborate. In caso contrario, il disturbo persiste. "Il Binging è un modo per i pazienti di far fronte alle loro lotte emozionali, lenire e intorpidire le loro emozioni, o distrarsi dal loro dolore emotivo", spiega Farnaz Rahmani, uno specialista dei disturbi alimentari terapeuta presso il Bella Vita, clinica dei disturbi alimentari di Los Angeles. "Fino a quando, non imparano i meccanismi di coping salutari, e le regolazioni delle emozioni efficaci, dovranno ancora contare sul cibo per avere una compensazione emotiva valida, in questi casi, anche dopo l'intervento chirurgico di bypass gastrico, la loro dipendenza, cioè la dipendenza emotiva, continua."(Hillstrom- Avila).

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